SISTEM PENCERNAAN - ASKEP SIROSIS HEPATIS

1.    Definisi

Sirosis hati adalah penyakit hati menurun yang difusi di tandai dengan adanya pembentukan  Jaringan ikat disertai nodul, biasanya di mulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas. Pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. (suzanne C.smeltzer & Brenda G. Bare.2001)

Sirosis hati adalaha prenyakit yang di tandai oleh adanya peradangan difusi dan menahun pada hati, Diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degerenasi dan regenerasi sel hati sehingga Timbul kekacauan dalam susunan parenkim hati. (arif mansjoer, FKUI1999 )

2.    Etiologi

Menurut FKUI  1999, penyebab sirosis hepatis antara lain:

1.    Malnutrisi

2.    Alkohol

3.    Virus hepatis

4.    Hemokromatosis (kelebihan zat besi)

5.    Zat toksik

3.    Tanda dan Gejala

a)    Pembesaran hati nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat.

b)   Varises gastrointestinal distensi pembuluh darah akan membentuk varises/hemoroid tergantung lokasinya.Adanya tekanan yang tinggi dapat menimbulkan ruptur dan perdarahan.

c)    Edema kosentrasi albumin plasma menurun, produksi aldosteron yang  berlebihan akan Menyebabkan retensi natrium serta air dan kalium.

d)   Defisiensi vitamin dan anemia karena pembentukan penggunaan dan Pentimpanan vitamin tertentu yang tidak memadai  (terutama vitamin A,C dan K) 

4.    Patofisiologi

Meskipun ada beberapa faktor yang terlibat etiologi sirosis, konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab utama. Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman keras. Meskipun defisensi gizi dengan penurunan asupan protein turut menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlebihan merupakan faktor penyebab yang utaman pada pelemakan hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namum demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki minuman keras dana pada individu yang dietnya normal tetapo dengan konsumsi alkohol yang tinggi.

Sebagaian individu tampaknya lebih rentan terhadap penyakit ini dibanding individu lain tanpa ditentukan apakah individu tersebut memiliki kebiasaan meminum minuman keras ataukah menderita malnutrisi. Faktor lainnya dapat memainkan peranan, termasuk pajanan dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, naftalen terklorinasi, arsen dan fosfor) atau infeksi skistosomiasis yang menular. Jumlah laki-laki penderita sirosis adalah dua kali belib banyak daripada wanita, dan mayoritas pasien sirosis berusia 40-60 tahun.
Sirosis Laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh episode nekrosisi yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang di sepanjang perjalanan penyakit tersebut. Sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut; akhirnya jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkepala besar (hobnail appeareance) yang jhas. Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidius dan perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang

5.    Komplikasi

a)    Perdarahan gastrointestinal

b)    Hipertensi portal menimbulkan varises esopagus, dimana suatu saat akan pecah.

c)    sehingga timbul perdarahan yang masip.

d)    Koma Hepatikum.

e)    Ulkus Peptikum

f)     Karsinoma hepatosellural

6.    Pemeriksaan Penunjang

a)    Pemeriksaan fungsi hepar abnormal, Adanya anemia, gangguan faal hati (penurunan kadar albumin serum, peninggian kadar globulin serum, peninggian kadar bilirubin direk dan indirek), penurunan enzim kolinesterse, serta peninggian SGOT dan SGPT.

b)   Peningkatan bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan metabolisme bilirubin.

c)    Peningkatan kadar amonia darah (akibat dari kerusakan metabolisme protein)

d)   Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT dan AST (akibat dari destruksi jaringan)

e)    PT memanjang (akibat dari kerusakan sintesis protrombin dan faktor pembekuan)

f)    Biopsi hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaanq serum dan pemeriksaan radiologis tak dapat menyimpulkan

g)   Ultrasound, skan CT atau MRI dilakukan untuk mengkaji ukuran hepar, derajat obstruksi dan aliran darah hepatik. 

7.    Pemeriksaan Diagnostik

1)   Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut.

2)   Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leukopenia), dan trombositopenia.

3)   Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.

4)   Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.

5)   Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.

6)   masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.

7)   pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen.

8)   Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.

9)   Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma).

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP).

8.    Pemeriksaan fisik

INSPEKSI

a)      Area Tangan

Turgor kulit

Telapak Tangan ( Halus/kasar ( jika kasar indikasi gangguan hepar )

Kuku ( normal  = putih , kuning = terjadi gangguan di hepar )

Shap Diamond untuk mengetahui clubbing fingger

b)      Wajah

Sklera pada mata ( normal = putih )

Mulut ( melihat membran mukosa mulut , adanya stomatitis )

c)        Abdomen

Memeriksa hernia dengan disuruh batuk ( jika ada benjolan maka indikasi ada hernia )

Lihat bentuk perut (simetris/asimetris)

AUSKULTASI

Bising usus ke 4 kuadran dalam semenit terdapat 5-20 suara bising usus

PERKUSI

Untuk mengetahui isi dalam rongga perut terdapat bunyi dullnes terdengar dibagian lien . bunyi paru resonan di midklavikula ics 1-5 . normal jarak 6-12 cm padaorang dewasa

PALPASI

Ada 2 ringan dan lepas

Palpasi ringan kedalaman 1 cm , sambil melihat ekspresi wajah klien

ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS

PENGKAJIAN

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala  : kelemahan, kelelahan, terlalu lelah.

Tanda  : letargi. Penurunan massa otot/tonus

SIRKULASI

Gejala  : perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati). Disritmia, vena abdomen distensi

ELIMINASI

Gejala  : flatus

Tanda  : distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites). Penurunan/tak adanya bising usus. Feses warna tanah liat, melena. Urine gelap, pekat.

MAKANAN / CAIRAN

Gejala  : anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna. Mual/muntah.

Tanda  : penurunan berat badan / peningkatan (cairan). Edema umum pada jaringan. Kulit kering, turgor buruk. Ikterik. Perdarahan gusi.

NEUROSENSORI

Gejala  : orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian, penurunan mental.

Tanda  : perubahan mental, bingung halusinasi, koma. Bicara lambat/tak jelas. Asterik (ensefalofati hepatik).

NYERI / KENYAMANAN

Gejala  : nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas. Pruritus. Neuritis perifer.

Tanda  : perilaku berhati-hati/distraksi. Fokus pada diri sendiri.

PERNAPASAN

Gejala  : dipsnea.

Tanda  : takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan. Ekspansi paru terbatas (asites). Hipoksia.

KEAMANAN

Gejala  : pruritus.

Tanda  : demam (lebih umum pada sirosis alkoholik). Ikterik, ekimosis, petekie. Eritema palmar.

SEKSUALITAS

Gejala  : gangguan menstruasi, impoten.

Tanda  : atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada, bawah lengan, pubis).

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

Gejala  : riwayat penggunaan alkohol jangka panjang/penyalahgunaan, penyakit hati alkoholik. Riwayat penyakit empedu, hepatitis, terpajan pada toksin; perdarahan GI atas; episode perdarahan varises esofageal; penggunaan obat yang mempengaruhi fungsi hati.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA FOKUS

Nama klien            :     Tn. A  / 45 tahun

No. Kamar/Ruang :     Internis

Tanggal                 :     21 Januari 2009

A.    Data Subjektif

–        Klien mengatakan selama 1 bulan terakhir, kakinya suka bengkak

–        Klien mengatakan perutnya semakin membesar seperti orang hamil 5 bulan

–        Klien mengatakan punya riwayat darah tinggi selama 6 tahun terakhir

–         Klien mengatakan suka minum alkohol

–        Klien mengatakanwrna air seninya seperti teh

B.     Data Objektif

–        TD : 160 /120 mmhg

–        HR : 80x / menit

–        RR : 20x /menit

–        Suhu : 37,3 C

–        Klien terdapat spider nephie disekitar bahu leher

–        Dada abdomen klien terlihat ascites

–        Klien terlihat palpasi shifting dullness (+)

–        Sclera dan kulit klien terlihat ikterik

–        Tungkai klien tampak edema (+++)

–        Karakteristik feses : bentuk cair, warna hitam, bau busuk

–        Cairan muntah klien berwarna merah kehitaman

–        Hasil labolatorium : HbSAg SGOT = 140 u/l, SGPT = 207 u/l, alkali pospatase = 112, albumin = 2,5, Hb = 8

–        Hasil USG : Abdomen sirosis hapatis, endoskopi : farises esofagus

DIAGNOSA 1

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, mual, muntah

Mandiri

1.      Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori.

Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan / defisiensi.

2.      Timbang berat badan. Bandingkan perubahan status cairan. Riwayat berat badan. Ukuran kulit trisep.

Rasional : mungkin sulit untuk menggunakan berat badan sebagai indikator langsung status nutrisi karena ada gambaran edema/asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan massa otot dan simpanan lemak subkutan.

3.      Bantu dan dorong pasien untuk makan; jelaskan alasan tipe diet. Beri pasien makan bila pasien mudah leleah, atau biarkan orang terdekat membantu pasien. Pertimbangkan pilihan makanan yang disukai.

Rasional : diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin.

4.      Dorong pasien untuk makan semua makanan / makanan tambahan

Rasional : pasien mungkin mencungkil atau hanya makan sedikit gigitan karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum, malaise.

5.      Berikan makan sedikit dan sering.

Rasional : buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen/asites.

6.      Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin.

Rasional : membantu dalam menurunkan iritasi gaster/diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/pencernaan.

7.      Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi.

Rasional : perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada sirosis berat.

Kolaborasi

1.      Awasi pemeriksaan laboratorium. Contoh glukosa serum, albumin, total protein, amonia.

Rasional : glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen, atau masukan tak adekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sintesis hepatik, atau kehilangan ke rongga peritoneal (asites). Peningkatan kadar amonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius.

2.      Pertahankan status puasa bila diindikasikan.

Rasional : pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untuk menurunkan kebutuhan pada hati dan produksi amonia/urea GI.

3.      Berikan makanan dengan selang, hiperalimentasi, lipid sesuai indikasi.

Rasional : mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan nutrien bila pasien terlalu mual atau anoreksia untuk makan atau varises esofagus mempengaruhi masukan oral.

4.      Berikan obat sesuai indikasi, contoh :

Tambahan vitamin, tiamin, besi, asam folat.

Rasional : pasien biasanya kekurangan vitamin karena diet yang buruk sebelumnya. Juga hati yang rusak tak dapat menyimpan vitamin A, B komplek, D dan K. Juga dapat terjadi kekurangan besi dan asam folat yang menimbulkan anemia.

5.      Enzim pencernaan, contoh pankreatin (Viokase)

Rasional : meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan streatorea/diare.

6.      Antiemetik, contoh trimetobenzamid (Tigan)

Rasional : digunakan dengan hati-hati untuk menurunkan mual/muntah dan meningkatkan masukan oral.

DIAGNOSA 2

Perubahan kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Mandiri

1.      Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Timbang berat badan tiap hari, dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari.

Rasional : menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/perbaikan perpindahan cairan, dan respons terhadap terapi. Keseimbangan positif/peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut.

2.      Awasi TD dan CVP. Catat JVD/distensi vena.

Rasional : peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan volume cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler. Distensi jugular eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler.

3.      Ukur lingkar abdomen

Rasional : menunjukkan akumulasi cairan (asites) di akibatkan oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal.

4.      Dorong untuk tirah baring bila ada asites

Rasional : dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis.

5.      Berikan perawatan mulut sering; kadang-kadang beri es batu (kalau puasa).

Rasional : menurunkan rasa haus.

Kolaborasi

1.      Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya kalium dan natrium)

Rasional : penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema. Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan ADH dan kadar aldosteron dan penggunaan diuretik (untuk menurunkan air total tubuh) dapat menyebabkan berbagai perpindahan/ketidakseimbangan elektrolit.

2.      Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi

Rasional : natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstravaskuler. Pembatasan cairan perlu untuk memperbaiki/mencegah pengenceran hiponatremia.

3.      Berikan albumin bebas garam/plasma ekpander sesuai indikasi

Rasional: albumin mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam kompartemen vaskuler (pengumpulan cairan dalam area vaskuler), sehingga meningkatkan volume sirkulasi efektif dan penurunan terjadinya asites.

4.      Berikan obat sesuai indikasi :

Diuretik, contoh spironolakton (Aldakton); furosemid (Lasix).

Rasional : digunakan dengan perhatian untuk mengontrol edema dan asites. Menghambat efek aldosteron, meningkatkan ekskresi air sambil menghemat kalium, bila terapi konservatif dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak mengatasi.

5.      Kalium

Rasional : kalium serum dan seluler biasanya menurun karena penyakit hati sesuai dengan kehilangan urine.

DIAGNOSA 3

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik dan akumulasi garam empedu pada kulit

Mandiri

1.      Lihat permukaan kulit/titik tekanan secara rutin. Pijat penonjolan tulang atau area yang tertekan terus menerus. Gunakan losion minyak; batasi penggunaan sabun untuk mandi

Rasional : edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dekubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai pada titik robekan pada sirosis berat.

2.      Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi/tempat tidur; bantu dengan latihan rentang gerak aktif/pasif

Rasional : pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan/mempertahankan mobilitas sendi.

3.      Tinggikan ekstremitas bawah

Rasional : meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada ekstremitas

4.      Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan

Rasional : kelembaban meningkatkan pruritus dan meningkatkan risiko kerusakan kulit

5.      Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan defekasi

Rasional : mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu

6.      Berikan losion kalamin, berikan mandi soda kue. Berikan kolestiramin (Questran)bila diindikasikan.

Rasional : mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik, garam empedu pada kulit.

DIAGNOSA 4

Risiko tinggi terhadap pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru dan asites

Mandiri

1.      Awasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan.

Rasional : pernapasan dangkal cepat/dipsnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan/atau akumulasi cairan dalam abdomen

2.      Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi, ronki

Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (contoh adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi; tak ada/menurunkan bunyi atelektasis) meningkatkan risiko infeksi.

3.      Selidiki perubahan tingkat kesadaran

Rasional : perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal pernapasan, yang sering disertai koma hepatik.

4.      Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Posisi miring.

Rasional : memudahkan pernapasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret.

5.      Ubah posisi dengan sering; dorong napas dalam, latihan dan batuk

Rasional : membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret.

6.      Awasi suhu. Catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan warna/karakter sputum

Rasional : menunjukkan timbulnya infeksi, contoh pneumonia.

Kolaborasi

1.      Awasi seri GDA, nadi oksimetri, ukur kapasitas vital, foto dada

Rasional : menyatakan perubahan status pernapasan, terjadinya komplikasi paru.

2.      Berikan tambahan O₂ sesuai indikasi

Rasional : mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila pernapasan/oksigenasi tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai kebutuhan

3.      Bantu dengan alat-alat pernapasan, contoh spirometri insentif, tiupan botol.

Rasional : menurunkan insiden atelektasis. Meningkatkan mobilitas sekret.

4.      Siapkan untuk/bantu untuk prosedur, contoh :

Parasentesis;

Rasional : kadang-kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila keadaan pernapasan tidak membaik dengan tindakan lain.

Kesimpulan

Sirosis hati adalah penyakit hati menurun yang difusi di tandai dengan adanya pembentukan  Jaringan ikat disertai nodul, biasanya di mulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas. Pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. (suzanne C.smeltzer & Brenda G. Bare.2001)

Sirosis hati adalaha prenyakit yang di tandai oleh adanya peradangan difusi dan menahun pada hati, Diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degerenasi dan regenerasi sel hati sehingga Timbul kekacauan dalam susunan parenkim hati. (arif mansjoer, FKUI1999 )