SISTEM ENDOKRIN - ASKEP DIABETES INSIPIDUS (DI)

A.  Definisi  

Diabetes insipidus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan poliuria polidipsi yang disebabkan oleh defisiensi ADH. (Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan, Fransisca B. Batticaca. 2008)

Merupakan penyakit yang ditandai oleh penurunan produksi, sekresi atau fungsi ADH. (Buku Saku Patofisiologi, Elizabeth J. Cormin. 2007)

Merupakan keadaan patologis dimana terjadi pengeluaran urine yang sangat banyak dan encer dengan plasma dalam keadaan terkonsentrasi. (Medicine at a Glance, Patrick Davey. 2006)

Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan, penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi air. Kebanyakan kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus yang idiopatik yang dapat bermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis kelamin. (Khaidir Muhaj, 2009)

Diabetes insipidus (DI) merupakan kelainan di mana terjadi peningkatan output urin abnormal, asupan cairan dan sering haus. Ini menyebabkan gejala seperti frekuensi kemih, nokturia (sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil) dan enuresis (buang air kecil disengaja selama tidur atau "ngompol") 

B.  Etiologi

Diabetes mellitus disebabkan oleh penurunan produksi ADH bauk total maupun parsial oleh hipotalamus atau penurunan ADH dari hipofisis anterior

Berdasarkan etiologinya, diabetes mellitus insipidus dibagi menjadi 2 yaitu:

1.    Diabetes insipidus sentral penyebabnya antara lain:

a.    Bentuk idiopatik

·      Bentuk non familiar

·      Bentuk familiar

b.    Pascahipofisektomi

c.    Trauma

·      Fraktur dasar tulang tengkorak

d.   Tumor

·      Karsinoma metastasis: Penyebaran kanker dan sits awal ketempat lain didalam tubuh

·      Kraniofaringioma: merupakan salah satu tumor sopratetorial yang paling lazim pada anak-anak

·      Kista suprasela

·      Pinealoma: tumor kelenjar pineal

e.    Granuloma

·      Sarkoid: suatu peradangan difus dengan penyebab yang tidak diketahui yang menyebabkan pembentkan granuloma nonkaseosa

·      Tuberculosis: infeksi penyakit menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis

·      Sifilis: infeks menular sistemik yang disebabkan oleh spiroketa,treponema pallidum yang masuk kedalam tubuh melalui celah kecil pada kulit genitalia eksterna yang terjadi selama hubungan sex

f.     Infeksi

·      Meningitis: flamasi akut pada meningeni

·      Ensefalitis: : infeksi yang mengenai system syaraf pusat (ssp) yang disebabkanoleh virus atau mikroorganisme lain

g.    Vascular

·      Thrombosis atau perdarahan serebral

·      Aneurisma serebral: kelainan dimana terjadi kelemahan pada dinding pembuluh darah otak baik pembuluh darah nad maupun pembuluh darah balik

·      Post-partum necrosis (Sheehan’s syndrom): fungsi menurun dari kelenjar hipofisis yang disebabkan oleh nekrosiskemik karena kekurangan darah dan syok hipovolemik salama dan setelah melahirkan

h.    Histiocytosis

·      Granuloma eosinifilik

·      Penyakit schuller-christan

2.    Diabetes insipidus nefrogenik, penyebabnya antara lain:

a.    Gagal ginjal kronik

·      Penyakit ginjal polikistik

·      Medullary cystic diases: penyakit ginjal kistik meduler yaitu gangguan gnjal autosomal dominan ditandai dengan kista di kedua ginjal

·      Pielonefritis: infeksi salur kemih naik yang mencapai panggul dari ginjal

·      Obstruksi ureteral

·      Gagal gnjal lanjut

b.    Ganguan elektrolit

·      Hipokalemia: rendahnya kadar kalim dalam darah

·      Hiperkalsemia: simtoma tingginya kadar kalsium di dalam plasma darah

c.    Obat-obatan

·      Litium: digunakan dalam pengobatan alami dan penyakit tiroid hipertiroidisme lainnya karena membantu dalam penyebaran yodium secara merata keseluruh tubuh

·      Demeklosikllin: untuk menghambat sintesis protein bakteri

·      Asetoheksamid: menurunkan gula darah dan stimulasi pelepasan insulin dari pancreas dan meningkatkan sensitivitas terhadap insulin pada sisi reseptor

·      Tolazamid: : untuk menurunkan glukosa darah

·      Glikurid

·      Propoksifen: menghambat stimulasi tempat reseptor beta, menurunkan frekuensi jantung, menurunkan tekanan darah

·      Amfolarisin

·      Vinblastin

·      Kolksin

d.   Penyakit sickle cell: merupakan penyakit yang diturunkan melalui keluarga dimana sel-sel darah merah membentuk sabit tidak normal atau bentuk sabit

e.    Ganguan diet

·      Intake air yang berlebhan

·      Penurunan intake NaCl

·      Penurunan intake protein

f.     Lain-lain

·      Multiple myeloma: kanker yang di mulai di sel plasma dalam sumsum tulang

·      Amiloidosis: sebutan untuk berbagai macam kondisi dengan adanya penumpukan protein amiloid pada organ atau jaringan

·      Penyakit sjogren’s: sebuah kelainan otoimun dimana sel imun menyerang dan menghancurkan kelenjar eksokrin yang memproduksi air mata dan liur

·      Sarkoidosis: suatu penyakit peradangan yang ditandai dengan terbentuknya granuloma pada kelenjar getah benung, paru-paru, hati, mata, kulit dan jaringan lainnya

C.  Tanda dan gejala

GEJALA KLINIS

Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang diminum maupun produksi urin per 24 jam sangat banyak , dapat mencapai 5 – 10 liter sehari. Berat jenis urin biasanya sangat rendah , berkisar antara 1001 – 1005 atau 50 – 200 mOsmol/kg berat badan.

Gejala dan Tanda Diabetes insipidus

·      Demam

·      Kelemahan – Otot

·      Sembelit

·      Kekeringan kulit

·      Wajah Pucat

·      Sering Buang Air Kecil

·      Peningkatan Rasa Haus (Berlebihan)

·      Muntah (Ditemukan dalam Beberapa Kasus)

·      Diare (Ditemukan dalam Beberapa Kasus)

D.  Patofisiologi

E.  Penatalaksanaan medis

Tujuan terapi adalah

1.    Untuk menjamin penggantian cairan yang adekuat

2.    Mengganti vasopresin (yang biasanya merupakan program terapeutik jangka panjang)

3.    Untuk meneliti dan mengoreksi kondisi patologis intrakranial yang mendasari.

Penyebab nefrogenik memerlukan penatalaksanaan yang berbeda

Penggantian dengan vasopresin. Desmopresi (DDAVP), yaitu suatu preparat sintetik vasopresin yang tidak memiliki efek vaskuler ADH alami, merupakan preparat yang sangat berguna karena mempunyai durasi kerja yang lebih lama dan efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan preparat lain yang pernah digunakan untuk mengobati penyakit ini. Preparat ini diberikan intranasal dengan menyemprotkan larutan obat ke dalam hidung melalui pipa plastik fleksibel yang sudah dikalibrasi. Dua hingga empat kali pemberian perhari telah dapat mengendalikan gejala diabetes insipidus. Preparat lypressin (Diapid) merupakan preparat yang kerjanya singkat dan diabsorsi lewat mukosa nasal ke dalam darah ; namun, kerja preparat ini mungkin terlampau singkat bagi penderita diabetes insi pidus yang berat. Jika kita akan menggunakan jalur intranasal dalam pemberian suatu obat, observasi kondisi pasien untuk mengetahui adanya rinofaringitis kronis.

Bentuk terapi yang lain adalah penyuntikan intramuskuler ADH, yaitu vasopresin tannat dalam minyak yang dilakukan bila pemberian intranasal tidak dimungkinkan. Preparat suntikan ini diberikan tiap 24-96 jam. Botol obat suntik harus dihangatkan dahulu atau diguncang dengan kuat sebelum obat disuntikkan. Penyuntikkan dilakukan pada malam hari agar hasil yang optimal dicapai pada saat tidur. Kram abdomen merupakan efek samping obat tersebut. Rotasi lokasi penyuntikkan harus dilakukan untuk menghindari lipodistrofi.

Mempertahankan cairan. Klofibrat, merupakan preparat hipolipidemik, ternyata memiliki efek antidiuretik pada penderita diabetes insipidus yamg masih sedikit mengalami vasopresin hipotalamik. Klorpropamin (Diabinese) dan preparat tiazida juga digunakan untuk penyakit yang ringan karena kedua preparat tersebut menguatkan kerja vasopresin. Pasien yang menerima klorpropamid harus diingatkan tentang kemungkinan reaksi hipoglikemik.

Penyebab nefrogenik. Jika diabetes insipidus tersebut disebabkan oleh gangguan ginjal, tetapi terapi ini tidak akan efektif. Preparat tiazida, penurunan garam yang ringan dan penyekatan prostaglandin (ibuprefen, indomestasin serta aspirin) digunakan untuk mengobati bentuk nefrogenik diabetes insipidus.

Pengobatan yang lazim di pakai untuk pasien dengan dibetes insifidus nefrogenik adalah diet rendah natriun, rendah protein, dan obat diuretik (thiaside). Diet yang rendah garam dengan obat diuretik diharapkan dapat menyebabkan sedikit pengurangan volume cairan. Sedikit pengurangan volume cairan dapat meningkatkan reabsorpsi natrium klorida dan air pada tubula renal sehingga sedikit air yang diekskresikan. Diuretik dapat meningkatkan osmolalitas pada ruang intertisialmedular sehingga lebih banyak air yang diabsorpsi dalam tubulus koligentes. Terapi yang lain untuk menangani diabetes insipidus nefrogenik adalah pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid.obat ini mencegah produksi prostagladin oleh ginjal dan bisa menambah kemampauan ginjal untuk mengonsentrasi urin.  

Apabila pasien menunjukan tanda-tanda hipertermia disertai dengan tanda-tanda gangguan SSP, misalnyanletargi, disorientasi, hiperteri, pasien dapat di berikan dekstros dalam air atau minum air biasa kaalau ia bisa minum. Pengganti air yang hilang dilakukan dalam 48 jam dengan hati-hati karena bisa mengakibatkan edema.

F.   Pemeriksaan penunjang

Jika kita mencurigai penyebab poliuria ini adalah Diabetes Insipidus, maka harus melakukan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis dan untuk membedakan apakah jenis Diabetes Insipidus yang dialami, karena penatalaksanaan dari dua jenis diabetes insipidus ini berbeda. Ada beberapa pemeriksaan pada Diabetes Insipidus, antara lain :

1.    Fluid deprivation menurut martin Goldberg, Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kencingnya kemudian ditimbang berat badannya, diperiksa volum dan jenis atau osmolalitas urin oertama. Pada saat ini pasien diambil sampel plasma untuk diukur osmolallitasnya. Pasien diminta buang air kecil sesering mungkin paling sedikit setiap jam. Pasien ditimbang setiap jam bila dieresis lebih dari 300ml/jam atau setiap 3 jam bila dieresis kurang dari 300ml/jam. Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmolalitasnya dalam keadaan segar atau kalau hal ini tidak mungkin dilakukan semua sampel  harus disimpan dalam botol yang tertutup rapat serta disipan dalam lemari es. Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badan menurun 3-4% tergantung mana yang terjadi lebih dahulu.

2.    Hickey Hare atau Carter-Robbins test, Cairan NaCl hipertonis diberikan intravena dan akan menunjukkan bagaimana respon osmoreseptor dan daya pembuatan ADH. Caranya (williams)

a.    Infuse dengan dextrose dan air sampai terjadi dieresis 5 ml/menit (biasanya 8-10 ml/menit).

b.    Infuse diganti dengan NaCl 2,5 % dengan jumlah 0,25 ml/menit/kgbb. Dipertahankan selama     45 menit.

c.    Urin ditampung selama 15 menit.

Penilaian : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

Perhatian : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

3.    Uji nikotin, Produksi vasopressin oleh sel hipotalamus langsing dirangsang oleh nikotin.  Obat yang dipakai adalah Nikotin Salisilat secara intravena. Akibat sampingnya adalah mual dan muntah.

Penilaian : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

Perhatian : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

4.    Uji Vasopresin, Pemeriksaan ini untuk membuktikan bahwa ginjal dapat memberikan respons terhadap ADH. Obat yang dipakai adalah pitresin.

a.    Untuk intravena diberikan pitresin dalam akua 5 ml unit/menit dalam infus lambat selama 1 jam.

b.    Untuk pemberian intramuscular diberikan vasopressin tanat dalam minyak

Apapun pemeriksaannya, prinsipnya adalah untuk mengetahui volume, berat jenis, atau konsentrasi urin. Sedangkan untuk mengetahui jenisnya, dapat dengan memberikan vasopresin sintetis, pada Diabetes Insipidus Sentral akan terjadi penurunan jumlah urin, dan pada Diabetes Insipidus Nefrogenik tidak terjadi apa-apa.

G.              ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES INSIPIDUS

A.          Pengkajian

a.    Keadaan Umum

Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.

b.  Tanda-tanda Vital

Meliputi pemeriksaan:

·      Tekanan darah

·       Pulse rate

·       Respiratory rate

·       Suhu

c.  Riwayat penyakit sebelumnya

Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah ada riwayattrauma kepala, pembedahan kepala, pemakaian obat phenotoin, lithium karbamat, infeksi kranial, riwayat keluarga menderita kerusakan tubulus ginjal atau penyakit yang sama.

d.  Pengkajian Pola Gordon

1.  persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan

·      mengkaji pengetahuan klien mengenai penyakitnya.

·      Kaji upaya klien untuk mengatasi penyakitnya.

2.  pola nutrisi metabolic

·      nafsu makan klien menurun.

·      Penurunan berat badan 20% dari berat badan ideal.

3.  pola eliminasi

·      kaji frekuensi eliminasi urine klien

·      kaji karakteristik urine klien

·       klien mengalami poliuria (sering kencing)

·      klien mengeluh sering kencing pada malam hari (nokturia).

4.  pola aktivitas dan latihan

·      kaji rasa nyeri/nafas pendek saat aktivitas/latihan

·       kaji keterbatasan aktivitas sehari-hari (keluhan lemah, letih sulit bergerak)

·       kaji penurunan kekuatan otot

5.  pola tidur dan istirahat

·      kaji pola tidur klien. Klien dengan diabetes insipidus mengalami kencing terus menerus saat malam hari sehingga mengganggu pola tidur/istirahat klien.

6.  pola kognitif/perceptual

·      kaji  fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan.

7.  pola persepsi diri/konsep diri

·      kaji/tanyakan perasaan klien tentang dirinya saat sedang mengalami sakit.

·      Kaji dampak sakit terhadap klien

·      Kaji keinginan klien untuk berubah (mis : melakukan diet sehat dan latihan).

8.  pola peran/hubungan

·      kaji peengaruh sakit yang diderita klien terhadap pekerjaannya

·      kaji keefektifan hubungan klien dengan orang terdekatnya.

9.  pola seksualitas/reproduksi

·      kaji dampak sakit terhadap seksualitas.

·      Kaji perubahan perhatian terhadap aktivitas seksualitas.

10.          pola koping/toleransi stress

·      kaji metode kopping yang digunakan klien untuk menghidari stress

·      system pendukung dalam mengatasi stress

11.  pola nilai/kepercayaan

·      klien tetap melaksanakan keagamaan dengan tetap sembahyang tiap ada kesempatan.

B.           Pemeriksaan Fisik

1)      Inspeksi

Klien tampak banyak minum, banyak buang air kecil, kulit kering dan pucat, bayi sering menangis, tampak kurus karena penurunan berat badan yang cepat, muntah, kegagalan pertumbuhan, membran mukosa dan kulit kering.

2)      Palpasi

Turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa dan kulit kering, takikardia, takipnea.

3)      Auskultasi

Tekanan darah turun (hipotensi).

C.           Diagnosa

·      Ketidakseimbangan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan keluaran cairan aktif haluaran urine yang berlebihan sekunder akibat diabetes insipidus (ketidakadekuatan hormone diuretic) ditandai dengan haluaran urin berlebih (4-30 liter/hari), klien sering berkemih, haus, kulit/membrane mukosa kering, penurunan berat badan.

·      Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan permeabilitas tubulus ginjal, ditandai dengan poliuri dan nokturia.

·      kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi ditandai dengan pengungkapan masalah.

·      Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun akibat poliuri, nokturia, dan polidipsi, ditandai dengan klien sering terbangun waktu malam akibat ingin berkemih dan ingin minum.

D.          Rencana Keperawatan

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan / Out come	Intervensi	Rasional
1	Ketidakseimbangan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan keluaran cairan aktif haluaran urine yang berlebihan sekunder akibat diabetes insipidus (ketidakadekuatan hormone diuretic) ditandai dengan haluaran urin berlebih (4-30 liter/hari), klien sering berkemih, haus, kulit/membrane mukosa kering, penurunan berat badan.	Setelah diberikan askep selama … x 24 jam, diharapkan kekurangan volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil: -     TTV dalam batas normal/ not compromised (skala 5). (Nadi: 80-110 x/mnt, RR: 16-24 x/mnt; TD: 120/80 mmHg; suhu : 36-37,5°C) -    Intake dan output dalam 24 jam seimbang / not compromised (skala 5). -   Kulit/membran mukosa klien lembab / not compromised (skala 5). - BB klien tetap/tidak terjadi penurunan berat badan (mencapai skala 5).	Fluid management -   Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada perubahan -  Berikan cairan sesuai kebutuhan. -  Catat intake dan output cairan. -     Monitor dan Timbang berat badan setiap hari. -   Monitor status hidrasi (suhu tubuh, kelembaban membran mukosa, warna kulit).	-     Adanya perubahan TTV menggambarkan status dehidrasi klien. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri. -     Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh. -   Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti -     Mengetahui berapa cairan yang hilang dalam tubuh -    Mengetahui tingkat dehidrasi.
2	Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan permeabilitas tubulus ginjal, ditandai dengan poliuri dan nokturia.	Setelah diberikan askep selama … x 24 jam, diharapkan gangguan eliminasi urin teratasi, dengan kriteria hasil: -        Karakteristik urine meliputi warna, berat jenis, jumlah, bau normal/ not compromised (skala 5). -        Tidak terjadi nocturia/ not compromised (skala 5). -        Pola eliminasi normal/ not compromised (skala 5).	Urinary elimination management -     monitor dan kaji karakteristik urine meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna. -     Batasi pemberian cairan sesuai kebutuhan. -     Catat waktu terakhir klien eliminasi urin. -     Instruksikan klien/keluarga untuk mencatat output urine klien.	-        Mengetahui sejauh mana perkembangan fungsi ginjal dan untuk mengetahui normal atau tidaknya urine klien. -        Mengurangi pengeluaran cairan berupa urine terutama saat malam hari. -        Mengidentifikasikan fungsi kandung kemih, fungsi ginjal, dan keseimbangan cairan.
3	kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi ditandai dengan pengungkapan masalah.	Setelah diberikan askep selama … x 24 jam, diharapkan pengetahuan klien bertambah dengan kriteria hasil: -        Klien dan keluarga mengetahui definisi diabetes insipidus. -        Klien dan keluarga mengetahui factor penyebab diabetes insipidus. -        Klien dan keluarga mengetahui tanda dan gejala awal diabetes insipidus. -        Klien dan keluarga mengetahui terapi pengobatan yang diberikan pada klien dengan penyakit diabetes insipidus.	Teaching-disease process -        kaji pengetahuan awal klien mengenai penyakitnya. -        Jelaskan patofisologi penyakitnya dan bagaimana itu bisa berpengaruh terhadap bentuk dan fungsi tubuh. -        Deskripsikan tanda dan gejala penyakit yang diderita klien. -        Diskusikan terapi pengobatan yang diberikan kepada klien. -        Diskusikan perubahan gaya hidup yang dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan atau mengontrol proses penyakit tersebut.	-        Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakitnya. -        Klien dan keluarga dapat mengetahui tanda dan gejala penyakitnya sehingga dapat mengetahui jikalau salah satu keluarga klien mengalami salah satu gejala dari penyakit tersebut. -        Klien dan kelurga mengetahui terapi yang dijalani untuk penyembuhan penyakit tersebut. -         Mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit tersebut.
4	Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun akibat poliuri, nokturia, dan polidipsi, ditandai dengan klien sering terbangun waktu malam akibat ingin berkemih dan ingin minum.	Setelah diberikan askep selama … x 24 jam, diharapkan pola tidur klien terkontrol, dengan kriteria hasil: -          TTV klien dalam batas normal (Nadi: 80-110 x/mnt, RR: 16-24 x/mnt; TD: 120/80 mmHg; suhu : 36-37,5°C) -          klien tidak sering terbangun di malam hari akibat ingin berkemih dan ingin minum. -          klien tidak mengalami kesulitan untuk tertidur/tetap tidur.	-          Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada perubahan -          Jika berkemih malam mengganggu, batasi asupan cairan waktu malam dan berkemih sebelum tidur. -          Anjurkan keluarga klien untuk memberi klien rutinitas relaksasi untuk persiapan tidur.	-          Terganggunya pola tidur klien dapat mangakibatkan meningkatnya risiko hipotensi atau TTV dalam batas yang tidak normal. -          Meningkatkan kenyamanan tidur pasien dan mencegah terbangun di malam hari akibat ingin berkemih. -          Dapat membantu klien untuk cepat tertidur dan membuat tidur lebih nyenyak sehingga meminimalkan risiko terbangun di malam hari.

KESIMPULAN

Kelenjar endokrin atau kelenjar buntu adalah kelenjar yang mengirim hasil sekresinya langsung ke dalam darah yang beredar dalam jaringan dan menyekresi zat kimia yang disebut hormon. Hormon adalah zat yang dilepaskan ke dalam aliran darah dari suatu kelenjar atau organ yang mempengaruhi kegiatan di dalam sel.

Diabetes insipidus (DI) merupakan kelainan di mana terjadi peningkatan output urin abnormal, asupan cairan dan sering haus. Ini menyebabkan gejala seperti frekuensi kemih, nokturia (sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil) dan enuresis (buang air kecil disengaja selama tidur atau "ngompol")

DAFTAR PUSTAKA

Barodo, Mary. 2005. Klien Dengan Gangguan Endokrin Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Corwin, Elisabeth j.2003.Buku Sakti Patofisiologi.Jakarta:EGC

Junadi, purnawan dkk.1982.Kapita Selekta Kedokteran edisi 2. Jakarta:Media aesculapsius Fakultas Kedokteran

Pearce. Evelyn C. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama

Prof.dr.arjatmo. Ilmu penyakit dalam.1999. balai peberbit FKUI: Jakarta.

Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Ed. 8. Vol.2. Jakarta: EGC

Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisioligi untuk Mahasiswa Keperawatan. Ed.3. Jakarta: EGC

Tambayong. Jan dr.2000. Patofisiologi untuk Keperawatan.Jakarta:EGC

www.dostoc.com

www.Diabetes.klikdokter.com